Aufnahmeformular

Liebe Patientinnen, liebe Patienten,

es freut uns, dass Sie sich in unserer Klinik anmelden möchten. Um Ihre Anmeldung zügig bearbeiten zu können, benötigen wir Ihre Unterstützung. Bitte beantworten Sie die nachstehenden Fragen möglichst genau und vollständig.

zum Aufnahmeformular

Zum Aufnahmeformular benötigen wir zusätzlich:

Einweisungsschein (bei gesetzlich Versicherten)
Bei gesetzlich versicherten Patientinnen und Patienten einen Einweisungsschein ausgestellt durch einen Facharzt der Bereiche Psychiatrie, Nervenheilkunde, Neurologie oder Psychosomatische Medizin und Psychotherapie oder durch einen Psychologischen Psychotherapeuten.
Kostenzusage (bei privat Versicherten)
Bei privat versicherten und beihilfeberechtigten Patientinnen und Patienten benötigen wir statt einer Einweisung die Kostenübernahme Ihres Kostenträgers.
Befundbericht
Einen aktuellen Befundbericht vom einweisenden Arzt.

Wir bitten Sie uns diese Unterlagen zusätzlich zum Aufnahmeformular per E-Mail an psorisol-dermatopsychosomatik@kirinus.de zukommen zu lassen.

Die Beantwortung des Fragebogens beschleunigt die Bearbeitung, reduziert Wartezeiten und erhöht die Wahrscheinlichkeit einer Aufnahme.

Persönliche Daten

Geschlecht *

Titel

Vorname *

Nachname *

Straße *

Hausnummer *

Postleitzahl *

Wohnort *

Telefon *

E-Mail *

Weitere Angaben

Geburtsdatum *

Geburtsort *

Familienstand *

Beruf *

Staatsangehörigkeit *

Körpergröße *

Körpergewicht *

Medizinische Daten

Hausärztin/ Hausarzt *

Einweisende Ärztin/ Arzt *

Vertraute Person *

Angaben zur Krankenversicherung

Krankenkasse *

Krankenkassen-Versicherungsnummer *

Zusatzversicherung

Zusatzversicherungsnummer

Entbindung der Schweigepflicht

Hiermit erkläre ich mich einverstanden, dass leitendes Personal der KIRINUS PsoriSol Klinik mit folgenden ambulanten bzw.
teil- oder vollstationären Behandlern (Ärztinnen, Ärzte, Psychologinnen, Psychologen) Kontakt aufnehmen und sich gegenseitig
über meine Symptomatik/Behandlung austauschen dürfen.

Entbindung der ärztlichen Schweigepflicht für:

Therapeut bzw. Klinik *

Telefonnummer *

Anmerkung: Die personenbezogenen Daten werden vertraulich behandelt. Sie werden dem zuständigen ärztlichen oder psychologischen Personal der KIRINUS PsoriSol Klinikzur Verfügung gestellt. Wir weisen darauf hin, dass die uns überlassenen Unterlagen im Falle einer Nicht-Aufnahme in die Klinik nicht zurückgesandt werden können, sondern vernichtet werden. Ich bin damit einverstanden, dass mich ärztliche und nichtärztliche Mitarbeiter der KIRINUS PsoriSol Klinik per unverschlüsselter E-Mail kontaktieren, um Fragen zu meinem Aufnahmeblatt und meinen Befundunterlagen zu klären, die für meine Aufnahme in die KIRINUS PsoriSol Klinik relevant sind. Dabei werden auch meine Gesundheitsdaten übermittelt. Mir ist bekannt, dass unverschlüsselte E-Mails möglicherweise von Dritten gelesen werden können. *

ja

nein

*Meine Einwilligung kann ich jederzeit widerrufen.

Wahlleistungen

Bitte beachten Sie: Die Kosten für Wahlleistungen sind von der Patientin oder dem Patienten bzw. der privaten (Zusatz-)Versicherung zu tragen. Die Inanspruchnahme von Wahlleistungen kann nur für die gesamte Dauer des stationären Aufenthaltes erfolgen. Wir weisen darauf hin, dass die Wahlleistungen „Privatärztliche Behandlung“ und die Wahlleistung „Zweibett- / Einbettzimmer“ unabhängig voneinander in Anspruch genommen werden können.

Wahlleistung Arzt

Ich wünsche privatärztliche Behandlung mit gesonderter Liquidation

Wunschleistungen Unterkunft *

Nein, kein spezieller Wunsch

1-Bett-Zimmer "Standard" 67,- €/Tag

1-Bett-Zimmer "Premium" 100,- €/Tag

Komfortpaket 2-Bett-Zimmer 20,- €/Tag

* Preise Stand Anmeldedatum. Der tatsächliche Preis kann bei späterer Aufnahme variieren. Die Abrechnung erfolgt nach dem zum Aufnahmetag gültigen Preis.

Zusammenfassung

Hiermit akzeptiere ich die Verarbeitung meiner angegebenen Daten im Rahmen der Datenschutzbestimmungen. *

* Pflichtfeld

09151 729-280

sabine.teltschik@kirinus.de

weitere Kontakt-Infos